Agentes Vasoactivos

Uso de agentes vasoactivos en el shock séptico: evidencia actual, beneficios y controversias

Autor : Dr. Esteban Armando Ochoa Robles.

Sección 1. Resumen Ejecutivo para la práctica clínica

Mensaje Clave 

⇒ Noradrenalina como primera línea: La noradrenalina es el vasopresor de elección inicial en el shock séptico, asociada     con mejor eficacia hemodinámica y menos efectos adversos que otros agentes. ¹Su uso mejora la presión arterial media (PAM) con menor riesgo de taquiarritmias en comparación con dopamina o adrenalina (estas últimas reservadas para casos específicos).^1,2
⇒ Vasopresina en segunda línea: Agregar vasopresina a dosis fijas (≤0,03 U/min) como vasopresor adjunto puede ayudar a incrementar la PAM y disminuir los requerimientos de noradrenalina, especialmente en shock resistente a catecolaminas.¹ Aunque no reduce la mortalidad global por sí sola, puede beneficiar subgrupos (por ejemplo, shock menos severo) y reducir la necesidad de terapia de reemplazo renal en algunos estudios.^3,4
⇒ Adrenalina como vasopresor adicional: La adrenalina (epinefrina) se emplea típicamente como tercer escalón si la noradrenalina + vasopresina no logran la PAM objetivo.¹ Aumenta potentemente la presión y el gasto cardíaco, pero con más riesgo de taquicardia, lactato elevado e hiperglucemia. Ensayos clínicos no han demostrado diferencias de mortalidad al compararla con noradrenalina + dobutamina.⁵
⇒ Dopamina – uso limitado: La dopamina ya no se recomienda rutinariamente en shock séptico debido a mayor incidencia de arritmias y posible mayor mortalidad vs noradrenalina.² Solo podría considerarse en pacientes seleccionados con bradicardia marcada y bajo riesgo de arritmia. La fenilefrina (agonista α puro) se reserva para situaciones especiales (ej. taquiarritmias supraventriculares), pues su vasoconstricción intensa puede reducir el gasto cardíaco.
⇒ Angiotensina II – nueva opción en shock resistente a catecolaminas: La angiotensina II exógena puede elevar significativamente la presión arterial en shock vasopléjico resistente a catecolaminas.6 En el ensayo ATHOS-3, 69.9% de pacientes tratados alcanzaron la meta de PAM vs 23.4% con placebo (p<0.001). Aunque mostró tendencia a menor mortalidad (46% vs 54% a 28 días, p=0.12), no hubo diferencia significativa. Se utiliza como terapia de rescate, considerando su alto costo y riesgo de efectos trombóticos e isquémicos periféricos.⁶
⇒ Terapias emergentes: En casos de shock vasopléjico refractario, el azul de metileno y la hidroxicobalamina han mostrado capacidad para aumentar la PAM y reducir el requerimiento de vasopresores, bloqueando la vía del óxido nítrico. Aunque prometedores, su evidencia aún es limitada y deben usarse bajo estricta monitorización en UCI experimentadas.^7–9
⇒ Inótropos (dobutamina/milrinona/levosimendán): En presencia de disfunción miocárdica o hipoperfusión persistente pese a PAM adecuada, se añade un inótropo. La dobutamina es de elección (mejora el gasto cardíaco), pudiendo combinarse con noradrenalina.¹ La milrinona es una alternativa (especialmente si el paciente usa β-bloqueantes), aunque su vasodilatación puede agravar la hipotensión. Ningún inótropo ha mostrado reducir mortalidad en shock séptico; ej. levosimendán no ofreció beneficio adicional.¹
⇒ Seguridad y efectos adversos: Todos los vasopresores conllevan riesgos. Las catecolaminas (noradrenalina, adrenalina, dopamina) pueden provocar taquiarritmias y aumento del consumo miocárdico de O2.1,2 Vasopresina y angiotensina II pueden causar vasoconstricción excesiva con isquemia digital o mesentérica, especialmente a dosis altas – la vasopresina se asocia a mayor incidencia de isquemia en dedos.¹⁰Una PAM >65–70 mmHg no ha demostrado mejorar resultados y podría aumentar eventos adversos en algunos pacientes (ej. edema pulmonar, estrés miocárdico).
⇒ Controversias actuales: La estrategia de reanimación óptima (fluidos vs vasopresores tempranos) sigue en debate. El ensayo CLOVERS (2023) no encontró diferencias en mortalidad a 90 días entre iniciar tratamiento con vasopresores precozmente vs administrar fluidos de forma liberal antes de los vasopresores. Asimismo, estudios en pacientes mayores (≥65 años, ensayo “65”) sugieren que tolerar PAM más bajas (60–65 mmHg) para reducir dosis de vasopresores no empeora la supervivencia. Estas evidencias fomentan individualizar las metas de PAM y la secuencia fluidos/vasopresores según el contexto clínico.¹¹
⇒ Incertidumbres y futuro: Se investiga terapia “a la carta” según fenotipos de shock. Subgrupos de pacientes podrían responder mejor a combinaciones o blancos hemodinámicos diferentes – por ejemplo, identificar quién se beneficiaría de angiotensina II (ej. pacientes con actividad de renina elevada) o de vasopresina temprana. La farmacogenómica y biomarcadores (ej. niveles de catecolaminas endógenas, lactato, coproductos del óxido nítrico) podrían guiar en el futuro la selección y dosificación óptima de vasopresores para cada individuo.^12,13

Sección 2. Fundamentos fisiopatológicos del shock séptico

El shock séptico se caracteriza por vasodilatación sistémica profunda y disminución del tono vascular debido a la respuesta inflamatoria descontrolada a la infección. La liberación masiva de óxido nítrico y otros mediadores vasodilatadores produce una caída severa de las resistencias vasculares sistémicas (“shock vasopléjico”). Consecuentemente, a pesar de un gasto cardíaco que suele estar normal o elevado (fase hiperdinámica), la presión arterial cae por debajo de niveles críticos, comprometiendo la perfusión tisular.¹⁴
Un aspecto importante es la resistencia a las catecolaminas endógenas y exógenas que ocurre en shock séptico prolongado. La estimulación sostenida de receptores adrenérgicos por altas concentraciones de noradrenalina/epinefrina endógenas, lleva a una desensibilización y disminución de su respuesta vasoconstrictora.^15,16 Además, el ambiente inflamatorio (pH bajo, mediadores como prostaglandinas) puede alterar la señalización de los receptores α₁ y reducir la eficacia de los vasopresores. En la práctica, esto significa que con el paso de las horas es frecuente requerir dosis crecientes de catecolaminas para lograr el mismo efecto hemodinámico, reflejando una “hiporrespuesta adrenérgica”. El uso de vasopresores no adrenérgicos (ej. vasopresina, angiotensina II) o mecanismos de acción complementarios puede ayudar a vencer esta resistencia combinando vías de vasoconstricción distintas.^16,17
Otro componente fisiopatológico es la “deficiencia relativa de vasopresina” en shock séptico. Normalmente la hormona antidiurética (arginina vasopresina) se libera en respuesta a la hipotensión. Estudios han observado que tras una fase inicial de liberación, los niveles endógenos de vasopresina caen en pacientes con shock séptico prolongado, posiblemente agotando las reservas hormonales.^4,18Esta deficiencia contribuye a la vasoplejía, dado que la vasopresina es un potente vasoconstrictor vía receptores V1. Esta es la base para emplear vasopresina exógena en shock séptico: “rellenar el tanque” de una hormona que el cuerpo ya no produce adecuadamente, restaurando tono vascular en lechos resistentes a catecolaminas (ej. la vasopresina puede seguir funcionando en medio ácido donde la noradrenalina pierde efecto).¹⁹
El shock séptico combina hipovolemia relativa (por fuga capilar y vasodilatación), distrés miocárdico (depresión reversible de la contractilidad en muchos casos) y vasodilatación resistente a catecolaminas. La terapia vasoactiva se enfoca en contrarrestar la vasoplejía y sostener la perfusión a órganos vitales, a la vez que se optimiza la función cardíaca en caso de disfunción miocárdica asociada.¹⁸

Sección 3. Evidencia clínica y jerarquía terapéutica

Noradrenalina: el estándar de oro

La noradrenalina es el vasopresor de primera línea en el manejo del shock séptico, respaldado por décadas de evidencia. Activa predominantemente receptores α₁ adrenérgicos, causando vasoconstricción potente que eleva la presión arterial, con un efecto β₁ moderado que puede incrementar ligeramente la contractilidad cardíaca. Las guías internacionales (Surviving Sepsis 2021) recomiendan fuertemente la noradrenalina como vasopresor inicial sobre otras opciones.¹ Esta recomendación se basa en estudios comparativos y meta-análisis que muestran mejores resultados con noradrenalina:
            ⇒ En el estudio multicéntrico SOAP-II (De Backer et al., NEJM 2010) se comparó noradrenalina vs dopamina en  
              1679 pacientes con shock (más de la mitad séptico). Aunque la mortalidad a 28 días global no difirió 
              significativamente, en el subgrupo de shock séptico se observó tendencia a menor mortalidad con 
              noradrenalina, y la dopamina causó muchas más arritmias (24% vs 12%, p<0.001).2 De hecho, se confirmó que 
              en shock séptico el uso de dopamina se asocia a mayor riesgo de muerte (RR ~1.12) y de eventos arrítmicos 
              (especialmente taquiarritmias supraventriculares) comparado con noradrenalina.2 Este perfil de seguridad 
              superior es una de las razones clave para preferir noradrenalina.
            ⇒ Frente a adrenalina: un ensayo clínico francés (Annane et al., Lancet 2007) aleatorizó 330 pacientes a 
               adrenalina vs noradrenalina + dobutamina y no encontró diferencias en mortalidad (40% vs 34% a 28 días,
               p=0.31) ni en tiempo de reversión del shock. Adrenalina logró índices hemodinámicos similares, pero con 
               efectos metabólicos notables (lactato elevado, acidosis transitoria). Este estudio estableció que 
               adrenalina “no es inferior” en eficacia; sin embargo, su tendencia a causar taquicardia e 
               hiperlactacidemia hace que la noradrenalina se prefiera como primer fármaco en la mayoría de casos.^1,20
            ⇒ Noradrenalina tiene además cierta evidencia de mejorar la perfusión renal por encima de lo que podría 
               suponerse por su efecto vasoconstrictor. Al revertir la hipotensión profunda, restaura la presión de 
               perfusión glomerular. Estudios han documentado aumento del flujo urinario y depuración de creatinina al 
               iniciar noradrenalina en pacientes con shock séptico hipotenso, atribuido a la recuperación de la PAM y 
               del flujo sanguíneo efectivo renal, a pesar de la vasoconstricción renal moderada que pudiese ocurrir. Esto desmonta el viejo mito de que “la noradrenalina daña el riñón” – en contexto de hipotensión, es la hipotensión prolongada la que más daña los órganos, por lo que restaurar la PAM con noradrenalina suele ser netamente beneficioso para el riñón y otros órganos.^4,21
En conjunto, la noradrenalina ofrece balance óptimo entre eficacia vasopresora y seguridad. Se inicia típicamente tras asegurar reanimación con fluidos iniciales, a dosis de 0.01–0.5 µg/kg/min tituladas al efecto. Las guías sugieren un objetivo de PAM ≥ 65 mmHg, ajustando según la respuesta del paciente. Dosis muy altas (>0.25–0.5 µg/kg/min) suelen indicar shock resistente a catecolaminas, momento en el cual se valora añadir otros vasopresores en lugar de seguir escalando solo noradrenalina.¹⁶Cabe destacar que en entornos donde noradrenalina no esté disponible, adrenalina es la mejor alternativa; la dopamina queda como opción solo si tampoco hay adrenalina, teniendo precaución en pacientes con riesgo de taquiarritmias.¹

Vasopresina: el complemento racional

La vasopresina endógena (hormona antidiurética) es deficitaria de forma relativa en el shock séptico avanzado, por lo que su análogo sintético (arginina vasopresina) se ha incorporado como vasopresor adyuvante para pacientes que requieren altas dosis de catecolaminas. A diferencia de la noradrenalina, la vasopresina actúa sobre receptores V1a en músculo liso vascular, causando vasoconstricción independiente de los receptores adrenérgicos. Esto la hace especialmente útil cuando los receptores α están desensibilizados por catecolaminas en dosis altas o en medio ácido.^16,22

Evidencia clínica: El papel de la vasopresina fue evaluado en el ensayo VASST (Vasopressin and Septic Shock Trial, NEJM 2008). En 778 pacientes con shock séptico, se comparó agregar vasopresina (0.03 U/min) vs noradrenalina adicional, cuando ya recibían noradrenalina ≥5 µg/min. Resultados: no hubo diferencia significativa en mortalidad a 28 días (35.4% vs 39.3%, p=0.26). Tampoco en mortalidad a 90 días o en eventos adversos graves. Sin embargo, en un análisis de subgrupo a priori de pacientes con shock menos severo (dosis de noradrenalina <15 µg/min al momento de randomización), la vasopresina mostró una tendencia a menor mortalidad (26.5% vs 35.7%, p=0.05). Aunque la interacción no fue estadísticamente significativa, este hallazgo sugirió que pacientes con requerimientos moderados de vasopresor podrían beneficiarse más de añadir vasopresina temprano, mientras que en shock muy profundo su efecto en supervivencia es nulo. Adicionalmente, VASST mostró que vasopresina redujo modestamente la necesidad de noradrenalina (dosis ahorrada) y no aumentó la incidencia de efectos adversos graves.³

El ensayo VANISH (Gordon et al., JAMA 2016) estudió iniciar vasopresina como vasopresor primario (vs noradrenalina), además de evaluar efecto de esteroides. Se diseñó factorial (vasopresina vs noradrenalina, con o sin hidrocortisona). Hallazgos: no hubo diferencia en el criterio principal de días libres de falla renal en 28 días. La supervivencia fue similar entre vasopresina y noradrenalina. No obstante, se observó que el grupo vasopresina tuvo menor uso de terapia renal reemplazo (diálisis) que el de noradrenalina (25.4% vs 35.3%, diferencia ~10%), insinuando un posible efecto nefroprotector (aunque el desenlace primario, una medida compuesta renal, no mejoró). En suma, VANISH concluye que la vasopresina temprana no mejora ostensiblemente resultados renales ni de mortalidad respecto a noradrenalina, pero su perfil de seguridad fue aceptable y dejó abierta la posibilidad de beneficio clínico sutil que requeriría estudios mayores.⁴

Tomando en cuenta esta evidencia, la recomendación actual es usar vasopresina como segundo vasopresor añadido a noradrenalina cuando esta no logra la meta de PAM o se requieran dosis elevadas de noradrenalina. Las guías SSC (Surviving Sepsis Campaign 2021) sugieren agregar vasopresina (a dosis hasta 0.03 U/min) en vez de escalar indefinidamente la noradrenalina.¹En la práctica, muchos clínicos la inician cuando la dosis de noradrenalina oscila entre 0.25–0.50 µg/kg/min (o ~5-15 µg/min en un adulto promedio).^16,21,22La vasopresina a dosis fijas suele facilitar alcanzar PAM objetivo permitiendo reducir algo la noradrenalina, teóricamente disminuyendo riesgo de arritmias mediadas por β₁ (ya que vasopresina no causa taquicardia).²² Seguridad: es fundamental respetar la dosis recomendada máxima (~0.03–0.04 U/min) porque a dosis altas la vasopresina puede precipitar vasoconstricción excesiva e isquemia. Estudios observacionales y meta-análisis han señalado que la vasopresina incrementa el riesgo de isquemia digital (dedos de manos/pies) en comparación con catecolaminas.¹⁰ En un meta-análisis, la vasopresina en septicemia casi quintuplicó la incidencia de necrosis digital (aunque sin aumentar isquemia mesentérica de forma significativa).²³ Por ello, se recomienda vigilar la perfusión periférica (llenado capilar, coloración cutánea) y reducir dosis si hay signos de vasoconstricción excesiva. Las guías 2021 desaconsejan el uso de terlipresina (análogo de vasopresina de acción prolongada) en shock séptico, precisamente porque estudios previos mostraron alta tasa de eventos isquémicos (ej. necrosis digital, isquemia esplácnica) con terlipresina pese a su potente efecto vasopresor.^1,24

En fin, la vasopresina se ha consolidado como un valioso vasopresor coadyuvante en shock séptico resistente a catecolaminas. No reemplaza a la noradrenalina como primera línea (no mejora supervivencia global), pero complementa la catecolamina mediante un mecanismo diferente. Su beneficio principal es “ahorrar noradrenalina” y mantener la presión con menor estímulo β, lo que puede traducirse en menos arritmias y potencial protección renal/modulación de la diuresis. Todo, con la salvedad de cuidar sus efectos vasoconstrictores extremos en la microcirculación.^16,22

Adrenalina: el rescate potente

La adrenalina es un catecolamina endógena que activa receptores α₁, β₁ y β₂, produciendo un efecto mixto inotrópico-cronotrópico y vasopresor. En el contexto de shock séptico, la adrenalina incrementa la PAM (por vasoconstricción α₁) a la vez que aumenta el gasto cardíaco (por estimulación β₁), pero con un costo de mayor taquicardia y consumo de oxígeno miocárdico. Además, su activación β₂ produce efectos metabólicos notorios: eleva la glucemia y promueve la producción de lactato (vía estimulación glicogenolisis muscular y β₂ en células periféricas), lo cual puede dificultar la interpretación del lactato sérico como indicador de hipoperfusión.^25,26
Tradicionalmente, la adrenalina se consideraba un vasopresor de “segunda línea” o de rescate. Estudios clínicos han tratado de determinar si es equiparable a la estrategia estándar de noradrenalina ± inotrópicos. El ensayo de Annane et al. (2007) comparó adrenalina sola vs noradrenalina + dobutamina. No halló diferencias significativas en mortalidad a 28 días ni en tiempo de reversión del shock.5 Los pacientes en ambos grupos lograron PAM ≥ 70 mmHg en tiempos similares. Sin embargo, los pacientes con adrenalina presentaron transitoriamente lactatos más altos y pH más bajo durante las primeras horas (efecto metabólico esperado), aunque sin traducirse en peor pronóstico. La incidencia de eventos adversos graves fue similar. Este y otros estudios más pequeños sugieren que adrenalina es efectiva para revertir la hipotensión séptica y no aumenta la mortalidad, pero sus efectos fisiológicos colaterales la hacen menos “agradable” de utilizar de entrada. Muchos clínicos recuerdan la adrenalina como el “doble filo” que rápidamente sube la tensión pero a expensas de taquicardia e hiperlactacidemia.^5,27
En la práctica actual, las guías recomiendan reservar adrenalina como vasopresor adicional en caso de shock séptico que no logra objetivo de PAM con noradrenalina ± vasopresina. Es decir, si con la combinación de NE (dosis alta) y vasopresina fija el paciente sigue hipotenso, se sugiere añadir adrenalina como tercer vasopresor.¹Alternativamente, en pacientes con disfunción cardíaca importante, algunos intensivistas optan por usar adrenalina en lugar de añadir dobutamina, ya que la adrenalina aportará tanto soporte inotrópico como vasopresor en un solo fármaco. Las guías validan esta opción: dobutamina + NE o adrenalina sola son estrategias razonables cuando se necesita apoyo inotrópico en shock séptico con baja perfusión y adecuada precarga.¹ La dosis de adrenalina en shock séptico suele oscilar entre 0.01 hasta 0.3–0.5 µg/kg/min, titulando según respuesta.^25,26

Efectos adversos y consideraciones: Como se mencionó, la adrenalina es arrítmogena (por β₁; puede provocar taquicardia sinusal intensa, extrasístoles o incluso taquiarritmias supraventriculares y ventriculares en pacientes susceptibles). A nivel metabólico, puede elevar la lactacidemia a >4 mmol/L incluso con perfusión tisular adecuada, lo cual no debe confundirse con empeoramiento del shock, sino entenderse como efecto farmacológico. Este lactato “adrenérgico” generalmente se resuelve en horas al disminuir la dosis. Asimismo, la adrenalina tiende a causar hiperglucemia (debe controlarse la glucosa en infusiones prolongadas).^25,26,28Un aspecto positivo es que, debido a su acción β₂, puede mejorar la perfusión musculoesquelética; no obstante, su potente efecto α en lechos esplácnicos podría comprometer la perfusión gastrointestinal más que la noradrenalina. No se han documentado diferencias claras en incidencia de isquemia mesentérica o periférica entre adrenalina vs noradrenalina en estudios controlados, pero el riesgo existe con dosis elevadas de cualquiera de ellas.²⁶

En resumen, la adrenalina es altamente efectiva para “salvar la vida” en situaciones de shock profundo donde otros vasopresores no alcanzan, elevando rápidamente la presión y gasto cardíaco. Se la considera el vasopresor de rescate en shock resistente a catecolaminas. Empero, por sus efectos secundarios, su uso inicial rutinario no se aconseja cuando disponemos de noradrenalina. Saber interpretar los cambios metabólicos bajo adrenalina (ej. lactato elevado no siempre implica hipoxia tisular) es importante para evitar intervenciones inapropiadas. Con monitorización cuidadosa, la adrenalina es una gran aliada en el algoritmo escalonado del shock séptico.^1,25

Dopamina: del uso rutinario al ocaso

La dopamina fue durante muchos años un vasopresor de uso extendido en UCI, pero hoy su papel en shock séptico es muy limitado. Es un catecolamina precursora de noradrenalina que a distintas dosis estimula diferentes receptores: dopaminérgicos (a dosis bajas, teóricamente mejora flujo renal esplácnico), β1 (dosis intermedias, efecto inotrópico) y α1 (dosis altas, efecto vasopresor). Solía emplearse la llamada “dosis renal” de dopamina (1–3 µg/kg/min) buscando proteger la función renal en UCI, pero ensayos clínicos demostraron que no confiere beneficio en diuresis ni evita la falla renal, y sí puede tener efectos adversos cardíacos.^29,30
En shock séptico, comparada con noradrenalina, la dopamina es menos predecible en su efecto vasopresor y genera más taquicardia. El estudio SOAP-II mencionado evidenció clara mayor toxicidad cardíaca de dopamina: aproximadamente el doble de pacientes desarrollaron arritmias (principalmente fibrilación auricular y taquicardia ventricular) con dopamina vs noradrenalina.2 Más preocupante, en el subanálisis de shock cardiogénico, la mortalidad fue significativamente más alta con dopamina (un hallazgo que llevó a contraindicarla en infarto agudo de miocardio con shock).2 Con base en estos datos, un editorial concluyó tajantemente: “Los médicos ya no deberían considerar dopamina para shock séptico”.³¹

Por lo tanto, las guías actuales desaconsejan usar dopamina salvo en situaciones particulares. Una de esas podría ser el shock séptico con bradicardia significativa o bloqueo AV completo, donde la propiedad cronotrópica de la dopamina (vía β1 y liberación de noradrenalina endógena) puede ayudar a elevar la frecuencia cardiaca en paralelo a la presión.^1,30,31 Aun en ese caso, muchos clínicos prefieren manejar la bradicardia con marcapaso transitorio si es severa y continuar usando noradrenalina como vasopresor. Otra situación excepcional es la no disponibilidad de noradrenalina o adrenalina (ej., en entornos remotos); la dopamina sería un vasopresor “de recurso” en tales casos, vigilando muy de cerca por arritmias.

En dosis bajas (1–5 µg/kg/min), la dopamina no tiene indicación actual para protección renal. El ensayo ANZICS 2000 demostró que la “dopamina renal” no previene insuficiencia renal aguda ni reduce necesidad de diálisis en pacientes críticamente enfermos. Por ende, este uso se ha abandonado.^31,32

Por lo tanto, la dopamina ha pasado de ser protagonista a casi obsoleta en shock séptico, debido a evidencia de daño y falta de beneficio. Su alto potencial arrítmico y perfil farmacológico menos manejable hacen que noradrenalina supere a dopamina en eficacia y seguridad. Si se utiliza dopamina (dosis vasopresora habitual 5–20 µg/kg/min), debe ser con monitoreo continuo cardíaco y por breve tiempo, listo a cambiar a noradrenalina en cuanto sea posible.^2,31

Angiotensina II: el nuevo paradigma no catecolamínico

La angiotensina II (Ang-II) es un péptido clave del sistema renina-angiotensina, con potente efecto vasoconstrictor (especialmente en arteriolas) y retención de sodio indirecta. Históricamente no estaba disponible para uso farmacológico, pero recientemente se sintetizó una forma análoga (Giapreza®) que ha emergido como terapia vasoactiva en shock vasodilatado resistente a catecolaminas. Su mecanismo no adrenérgico la hace atractiva para casos en que las catecolaminas y vasopresina no logran suficiente vasoconstricción.³³

La evidencia principal viene del ensayo ATHOS-3 (Khanna et al., NEJM 2017), realizado en pacientes con shock distributivo resistente a catecolaminas (dosis elevadas de vasopresores convencionales). Se aleatorizaron 321 pacientes a infusión de angiotensina II vs placebo, además del tratamiento habitual. Resultados: la meta primaria (aumento de PAM ≥10 mmHg o alcanzar PAM ≥75 mmHg a las 3 horas) se logró en 70% de pacientes con Ang-II vs solo 23% con placebo (p<0.001), demostrando su marcada eficacia vasopresora. Además, el score SOFA cardiovascular mejoró más rápidamente en el grupo Ang-II. En cuanto a mortalidad a 28 días, hubo una reducción no significativa en el grupo Ang-II: 46% vs 54% (HR 0.78, IC95% 0.57–1.07, p=0.12). Aunque no estadísticamente concluyente, este ~8% menos de mortalidad absoluta sugirió posible beneficio clínico en pacientes muy graves, generando hipótesis sobre subgrupos respondedores.³⁴

No sorprende que la FDA haya aprobado Ang-II en 2017 como vasopresor para shock séptico resistente a altas dosis de catecolaminas. No obstante, dado el costo elevado y falta de impacto definitivo en supervivencia, su uso se ha concentrado en casos seleccionados de shock donde se emplean dosis máximas de noradrenalina/vasopresina sin respuesta adecuada. Algunos criterios para considerar Ang-II incluyen: shock con gasto cardíaco adecuado pero vasoplejía extrema, pacientes que ya reciben ≥0.5–1 µg/kg/min de noradrenalina + vasopresina 0.03 U/min sin lograr PAM objetivo, o situaciones de contraindicación a más catecolaminas (ej. taquiarritmias ventriculares refractarias). Ang-II se administra en infusión IV continua, iniciando típicamente en 20 ng/kg/min e titulando rápidamente. Requiere monitoreo estrecho ya que su efecto es muy rápido (minutos).³⁵

Perfil de seguridad: En ATHOS-3, la incidencia de eventos adversos graves fue similar entre Ang-II y placebo (≈61% vs 67%), y no se identificaron nuevos efectos colaterales mayores en el ensayo. Sin embargo, por su potente vasoconstricción, Ang-II puede contribuir a complicaciones trombóticas (microtrombosis) y se ha asociado a aumentos de factor de von Willebrand y actividad plaquetaria. De hecho, se recomienda profilaxis antitrombótica adecuada a pacientes en Ang-II. También existe riesgo de isquemia digital o periférica similar al de vasopresina cuando se logra PAM alta: en reportes post-comercialización, algunos pacientes desarrollaron cianosis digital o acroisquemia al estar en Ang-II con otros vasopresores. Una ventaja fisiológica es que Ang-II constriñe preferentemente la arteriola eferente renal, lo que podría ayudar a mantener la filtración glomerular; algunos pacientes en ATHOS-3 mostraron mejoría en diuresis y azoados, especialmente aquellos con uso crónico de IECA/ARA-II (bloqueadores del sistema renina-angiotensina) que tenían depleción de Ang-II endógena.33–35 La angiotensina II ha ampliado el arsenal terapéutico como un vasopresor “no catecolamínico” de rescate. Su rol actual es en shock séptico que no responde a la combinación tradicional de noradrenalina, vasopresina ± adrenalina. Si bien aumenta claramente la presión arterial,34 aún no se ha comprobado que mejore la supervivencia, por lo que su empleo debe individualizarse considerando riesgos, beneficios y costos. 

Otras terapias emergentes: azul de metileno e hidroxicobalamina

Azul de metileno

En el contexto del shock vasodilatado refractario, el azul de metileno se ha propuesto como una alternativa terapéutica prometedora. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la guanilato ciclasa soluble, lo que interrumpe la vía de vasodilatación mediada por óxido nítrico y GMPc, ayudando a revertir la vasoplejía. Aunque la evidencia clínica aún es limitada, diversos estudios han mostrado que este fármaco incrementa la resistencia vascular sistémica y la PAM, permitiendo disminuir las dosis de vasopresores en pacientes con shock séptico refractario.7 Una revisión sistemática publicada en 2022, que analizó 15 estudios con un total de 832 pacientes, demostró que la adición de azul de metileno a la terapia estándar redujo de manera significativa la mortalidad (OR: 0,54; IC 95%: 0,34–0,85; p=0,008) frente al placebo, especialmente cuando se utilizó en fases tempranas de la vasoplejía. Asimismo, se observó una disminución relevante en los requerimientos de vasopresores.⁸

Hidroxicobalamina

La hidroxicobalamina, una forma de vitamina B12, se ha posicionado recientemente como una opción de rescate potencial en el manejo del shock vasopléjico refractario a catecolaminas. Al igual que el azul de metileno, actúa bloqueando la vasodilatación mediada por óxido nítrico, favoreciendo así el aumento de la presión arterial en este contexto crítico. Aunque comparte mecanismos similares con otros agentes, destaca por un perfil de seguridad y eficacia que podría hacerla preferible. Un metaanálisis reportó que la hidroxicobalamina logra incrementar la PAM en la primera hora tras su administración de manera más marcada que el azul de metileno (diferencia media: 7,80 mmHg; IC 95%: 2,63–12,98). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el cambio de la PAM a una hora respecto al valor basal (diferencia media: −4,57 mmHg; IC 95%: −16,05 a 6,91) ni en la reducción de los requerimientos de vasopresores (diferencia media: −0,03; IC 95%: −0,12 a 0,06) entre ambos fármacos. A pesar de estos resultados prometedores, la evidencia que respalda su uso sigue siendo limitada y proviene principalmente de reportes y series de casos, por lo que se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para validar su eficacia, definir la dosis óptima y establecer esquemas terapéuticos estandarizados.^36,37

Inótropos: sostén del miocardio séptico

En el shock séptico, además del componente vasodilatador predominante, puede presentarse disfunción miocárdica séptica: una reducción reversible de la contractilidad del ventrículo izquierdo y/o derecho, generalmente en fases tardías o en pacientes severamente enfermos. Si se sospecha esta situación – por ejemplo, bajo índice cardíaco medido, fracción de eyección deprimida en ecocardiograma, o signos de perfusión deficiente (lactato elevado, extremidades frías) a pesar de alcanzar la PAM objetivo – está indicada la adición de un agente inotrópico.^38,39

Dobutamina es el inótropo de elección clásicamente en sepsis. Es un agonista β₁ potente (mejora la contractilidad y el volumen latido) con actividad β₂ moderada (vasodilatación leve). Su efecto neto es aumentar el gasto cardíaco y a menudo reducir ligeramente la resistencia vascular sistémica (por lo que puede bajar algo la PAM si no va acompañada de un vasopresor). En pacientes con adecuada precarga, la dobutamina suele mejorar la entrega de oxígeno al aumentar el flujo sanguíneo y puede ayudar a aclarar lactato cuando el problema es bajo débito cardíaco.³⁸

Evidencia: No ha habido ensayos que demuestren que agregar dobutamina reduce mortalidad en shock séptico; su uso se basa en fisiología y consenso de expertos. Como ya se mencionó, el ensayo de Annane 2007 mostró que usar adrenalina sola fue equivalente a noradrenalina+dobutamina, implicando que dobutamina añadida no confirió superioridad en desenlaces.5 A pesar de ello, dobutamina sigue siendo ampliamente utilizada cuando hay evidencia de disfunción ventricular porque mejora parámetros hemodinámicos intermedios (índice cardíaco, lactato, perfusión periférica), lo cual se asocia con reversión más rápida del shock.^38,40

Las guías SSC 2021 recomiendan añadir dobutamina (hasta 20 µg/kg/min) en pacientes con shock séptico y signos de hipoperfusión continua a pesar de PAM adecuada con vasopresores. Otra opción validada es usar adrenalina sola en vez de NE+dobutamina– en la práctica, la elección depende de las características del paciente y la preferencia del médico. Algunos prefieren dobutamina para modular independientemente la inotropía sin aumentar demasiado la vasoconstricción (útil si la PAM ya está en objetivo con noradrenalina), mientras que otros optan por adrenalina para simplificar a una sola bomba.^1,39

Milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa III que aumenta AMPc intracelular en corazón y vasos, generando inotropismo y vasodilatación (es básicamente un inótropo no adrenérgico). Sus efectos son similares a dobutamina (aumento de contractilidad y frecuencia, vasodilatación periférica), pero independientes de receptores β. Esto lo hace teóricamente útil en pacientes en quienes la vía β-adrenérgica está bloqueada o desensibilizada (por ejemplo, pacientes bajo β-bloqueantes crónicos).41,42 Sin embargo, milrinona tiene un inconveniente importante en shock séptico agudo: su inicio de acción es más lento y su vida media más prolongada que dobutamina, lo que dificulta la titulación fina en una situación crítica cambiante. Además, acumula en insuficiencia renal (común en sepsis).43,44 No existen grandes ensayos de milrinona en shock séptico; extrapolamos datos de cardiología (ej. uso en shock cardiogénico) donde milrinona y dobutamina tienen eficacia comparable pero milrinona suele causar más hipotensión. 

Es por esta razón que la dobutamina sigue siendo la primera opción inotrópica en shock séptico. La milrinona podría considerarse en escenarios especiales: paciente séptico con disfunción miocárdica y bradicardia o en bloqueo β (donde dobutamina puede ser ineficaz), o cuando se quiere evitar taquicardia excesiva (aunque milrinona también puede causar taquicardia refleja por vasodilatación).^41,43–45

Levosimendán, un sensibilizador de calcio con efecto inotrópico, fue estudiado en sepsis con disfunción cardíaca (estudio LeoPARDS, 2019) sin demostrar beneficios en outcomes ni reducción de fallo orgánico, e incluso con tendencia a más eventos arrítmicos.46 Las guías 2021 desaconsejan levosimendán en shock séptico con disfunción cardíaca.¹

En conclusión, para hipoperfusión asociada a bajo gasto en sepsis, se indica iniciar dobutamina, monitorear respuesta (mejora de lactato, diuresis, perfusión periférica) y titular.1,39,47 Si la dobutamina precipita taquiarritmias o no es suficiente, podría reemplazarse o complementarse con adrenalina. Siempre se debe asegurar que el paciente tenga precarga adecuada (volumen intravascular) antes de escalar inótropos, pues de lo contrario estos pueden precipitar hipotensión al vasodilatar. Y dado que tanto dobutamina como milrinona pueden bajar la PAM, casi siempre se usan junto con un vasopresor (noradrenalina) ajustando las dosis para mantener equilibrio entre flujo y presión.^43,44

En la Tabla 1 se resume la jerarquía actual de los principales agentes vasoactivos empleados en el shock séptico, con sus mecanismos, dosis recomendadas, beneficios y riesgos clínicos documentados.

Fármaco / Grupo	Mecanismo principal	Dosis recomendada	Efectos principales	Beneficios clínicos	Riesgos / Efectos adversos	Evidencia y recomendaciones
Noradrenalina (Norepinefrina)	Agonista α₁ predominante (vasoconstrictor) y β₁ leve	0,01–0,5 µg/kg/min (IV)	↑ PAM, ligera ↑ inotropismo	Primera línea. Menor riesgo de arritmia que dopamina o adrenalina. Mejora perfusión renal al restaurar PAM.	Taquicardia leve, isquemia periférica a altas dosis.	SOAP-II, SSC 2021. Recomendación fuerte de primera línea.
Vasopresina	Agonista V1a (vasoconstricción no adrenérgica)	0,03 U/min fija (no titular)	↑ PAM, ↓ requerimiento de NE	Segunda línea, útil en shock resistente a catecolaminas. Posible efecto nefroprotector.	Isquemia digital/mesentérica si >0,04 U/min.	VASST, VANISH. Añadir cuando NE >0,25–0,5 µg/kg/min.
Adrenalina (Epinefrina)	Agonista α₁ + β₁ + β₂	0,01–0,5 µg/kg/min (IV)	↑ PAM + ↑ gasto cardíaco	Tercer escalón o sustituto de NE+dobutamina. Útil con bradicardia o disfunción miocárdica.	Taquiarritmias, hiperglucemia, lactato elevado (efecto farmacológico).	Annane 2007. No diferencias de mortalidad vs NE+dobutamina.
Dopamina	Agonista dopaminérgico/β₁/α₁ según dosis	5–20 µg/kg/min	↑ PAM, ↑ FC	Solo si bradicardia extrema y bajo riesgo arrítmico.	Arritmias (24% vs 12% NE), posible ↑ mortalidad.	SOAP-II. No recomendada de rutina.
Angiotensina II	Activa receptores AT₁ (vasoconstricción arteriolar)	20 ng/kg/min (titulable)	↑ PAM rápido, ↑ filtración glomerular	Opción de rescate en shock vasopléjico resistente a catecolaminas.	Isquemia periférica, riesgo trombótico, costo alto.	ATHOS-3: 70% alcanzan PAM meta vs 23% placebo.
Dobutamina	Agonista β₁ predominante (inotrópico)	2–20 µg/kg/min	↑ gasto cardíaco, ↓ RVS	Para disfunción miocárdica séptica o hipoperfusión con PAM adecuada.	Taquicardia, hipotensión si sin NE concomitante.	SSC 2021: añadir si hipoperfusión persiste con PAM adecuada.
Milrinona	Inhibidor PDE-III (↑ AMPc, efecto inotrópico + vasodilatador)	0,25–0,75 µg/kg/min	↑ contractilidad, ↓ RVS	Alternativa si β-bloqueo o resistencia adrenérgica.	Hipotensión, acumulación en IR.	Datos extrapolados de shock cardiogénico.
Azul de metileno / Hidroxicobalamina	Inhiben NO/GMPc, reduciendo vasoplejía	Dosis variables (1–2 mg/kg o 5 g IV)	↑ PAM, ↓ requerimientos de vasopresores	Útiles en shock vasodilatado refractario.	Riesgo de hipertensión excesiva, coloración cutánea transitoria.	Revisión sistemática 2022; evidencia limitada.

PAM = presión arterial media; NE = noradrenalina; RVS = resistencia vascular sistémica; IR = insuficiencia renal; NO = óxido nítrico; GMPc = guanosín monofosfato cíclico; PDE-III = fosfodiesterasa tipo III; AMPc = adenosín monofosfato cíclico.

Sección 4. Seguridad y complicaciones: el delicado equilibrio

El uso de agentes vasoactivos, si bien salva vidas al restaurar la perfusión, conlleva una línea estrecha de seguridad. Conocer y vigilar sus efectos adversos es fundamental:
 ⇒ Arritmias cardíacas: Son especialmente problemáticas con catecolaminas β-adrenérgicas (adrenalina, dopamina, dobutamina). La estimulación β₁ aumenta la automaticidad y conducción AV, predisponiendo a extrasístoles, taquicardia sinusal marcada, fibrilación auricular e incluso taquicardia/fibrilación ventricular en casos extremos.25,28 En estudios, dopamina mostró el mayor riesgo de arritmias (hasta 2–3 veces más que noradrenalina);2 por ello, se evita en pacientes con cardiopatía o ancianos susceptibles. La adrenalina también suele causar taquicardia notable; en contraste, la noradrenalina tiene menor impacto cronotrópico y puede hasta inducir bradicardia refleja cuando sube la presión (lo cual la hace más segura en términos arrítmicos).25 Vasopresina y angiotensina II no actúan en receptores cardíacos directamente, por lo que no causan arritmias de manera primaria.²¹ Aun así, cualquier mejora brusca en presión puede destapar arritmias latentes (por ejemplo, mejor perfusión del nodo AV en FA de alta respuesta puede paradójicamente acelerar la conducción).²⁵
 ⇒ Isquemia periférica y digital: La intensa vasoconstricción α₁ puede comprometer la perfusión de lechos distales (dedos de manos, pies, nariz) y de órganos como la piel o tubo digestivo. Esto se observa con noradrenalina a dosis altas, adrenalina y sobre todo vasopresina/ang-II. La vasopresina, al no responder a barorreflejos, puede producir vasoconstricción implacable incluso cuando la presión ya es suficiente, llevando a cianosis y necrosis digital en algunos pacientes.10 Estudios reportan incidencia de isquemia digital de ~3–5% en pacientes tratados con vasopresina, versus <1% sin ella.48 La angiotensina II, por su potente efecto generalizado, también conlleva este riesgo; se han descrito casos de necrosis de extremidades en shock resistenciadonde se usaron combinaciones máximas (NE, vasopresina, Ang-II).35 Medidas preventivas: mantener la dosis mínima eficaz de vasopresores, evitar PAM excesivamente altas (un error es seguir aumentando vasopresores una vez se logró 65 mmHg “por seguridad”; eso puede dañar microcirculación innecesariamente), y evaluar frecuentemente la perfusión periférica. Si se observan signos de vasoespasmo crítico (cianosis en dedos, piel marmórea ascendente, ausencia de pulso en doppler periférico), considerar bajar dosis y, si el paciente lo tolera, aceptar una PAM ligeramente menor a cambio de perfusión distal.^30,48
 ⇒ Isquemia mesentérica: La hipoperfusión esplácnica puede conducir a necrosis intestinal (infarto mesentérico agudo), una complicación catastrófica. Tanto la hipotensión prolongada como la vasoconstricción excesiva son factores. Entre los vasopresores, noradrenalina en rango moderado tiende a mantener/incrementar flujo esplácnico al mejorar el gasto; pero a dosis altas puede reducir flujo mesentérico.30 La adrenalina potencialmente reduce más la perfusión esplácnica por estimulación α en lechos viscerales y β₂ en músculo (redistribución de flujo).48 La vasopresina claramente reduce el flujo a tracto gastrointestinal (por eso se investiga su uso para disminuir hemorragias GI varicosas); en sepsis, su asociación con isquemia mesentérica no está bien cuantificada pero se han reportado casos. En la práctica, se debe sospechar isquemia mesentérica si un paciente en vasopresores desarrolla dolor abdominal intenso, distensión, acidosis metabólica refractaria o sangrado GI. Para mitigarlo, se procura no exceder lo necesario en vasopresores y corregir hipotensión rápidamente (la hipoperfusión por bajo gasto es probablemente más dañina para el intestino que la vasoconstricción controlada).^25,48
 ⇒ Efectos renales: Como discutido, la dopamina en dosis baja no previene la insuficiencia renal; de hecho, en shock séptico la dopamina a dosis vasopresora puede empeorar la perfusión renal por taquicardia y vasoconstricción desordenada.32 La noradrenalina, contrario a creencias pasadas, suele mejorar la tasa de filtración al restaurar la PAM. La vasopresina tiene efectos renales complejos: vía receptores V2 puede retener agua (no deseable en sepsis, aunque a dosis 0.03 U/min su efecto antidiurético es menor); su impacto en hemodinamia renal podría ser beneficioso al vasoconstriñir más la arteriola eferente, manteniendo filtración glomerular.4 El hecho de que en VANISH hubiera menos necesidad de diálisis con vasopresina, sugiere un potencial efecto renoprotector, quizá porque permite reducir noradrenalina (y por ende menos vasoconstricción renal α).4 La ang-II ciertamente mejora la filtración glomerular por su efecto preferencial en arteriola eferente; se ha usado en shock distributivo asociado a AKI con algo de éxito en recuperar diuresis.6 A pesar de todo, ningún fármaco vasoactivo “cura” la injuria renal aguda séptica; el foco sigue siendo evitar hipotensión prolongada (lo más dañino) y evitar también hipertensión excesiva que reduzca el flujo medular renal.
 ⇒ Hiperglucemia, inmunomodulación y lactato: Adrenalina y dopamina promueven hiperglucemia (estrés metabólico). Esto puede requerir insulinoterapia en UCI para evitar glucosis >180 mg/dL que se asocian a peores infecciones.^25,26 Las catecolaminas también tienen efectos inmunomoduladores: pueden suprimir la respuesta inmune Th1 y aumentar la liberación de neutrófilos inmaduros – el significado clínico de esto no está claro, pero sugiere que dosis elevadas prolongadas podrían afectar la defensa del huésped.49,50 En cuanto al lactato, adrenalina clásicamente eleva lactato; noradrenalina por sí misma no (salvo que mejore perfusión y metabolice lactato, paradójicamente reduciendo los niveles si resuelve hipoxia tisular).25 Debe evitarse usar lactato como único guía de resucitación cuando se emplea adrenalina – se necesita valorar otros marcadores de perfusión (estado mental, diuresis, saturación venosa).^37,51
 ⇒ Interacción con otros tratamientos: En shock séptico, a menudo se usan corticoides (hidrocortisona 200 mg/día) cuando los vasopresores son requeridos a dosis moderadas-altas.^1,16,52 Los esteroides mejoran la respuesta vascular a catecolaminas, posiblemente acortando el tiempo en shock. Esto se considera en seguridad porque reduce la exposición prolongada a dosis altas de vasopresor (dismuyendo riesgo de complicaciones vasopresoras).¹⁶ Por otro lado, el azul de metileno, usado en vasoplejia refractaria, es un potente vasoconstrictor que inhibe óxido nítrico – combinaciones con vasopresores deben manejarse con cautela para no precipitar hipertensión excesiva.⁸
 ⇒ Seguridad y eficacia del uso periférico de vasopresores en sepsis: En el estudio de Munroe et al. (JAMA Netw Open, 2025), la norepinefrina fue el vasopresor más utilizado (94,9% de los casos), administrada en su mayoría por vía periférica a través de catéteres de grueso calibre o midline (84,2%). La dosis pico de norepinefrina el primer día fue de 0,14 µg/kg/min (RIC 0,06–0,25) en los pacientes con inicio periférico, comparado con 0,20 µg/kg/min (RIC 0,08–0,30) en aquellos con inicio central. Además, en el 68% de los casos los vasopresores se mantuvieron periféricamente por más de 6 horas, y cerca de la mitad de los pacientes continuaron con esta vía hasta las 72 horas, siempre bajo monitorización estrecha. La tasa de complicaciones fue mínima (0,6%), sin reportes de necrosis tisular, mientras que las complicaciones relacionadas con el catéter venoso central alcanzaron el 3,7%. Estos hallazgos sugieren que, en contextos controlados, el uso periférico de vasopresores es seguro y permite un inicio más rápido de la terapia, reduciendo la necesidad inmediata de acceso central y sus riesgos asociados.53
La seguridad en el uso de vasopresores radica en una máxima: usar la dosis efectiva más baja posible por el menor tiempo necesario. Cada hora en shock sin vasopresor adecuado aumenta riesgo de muerte; pero cada hora con vasopresor excesivo aumenta riesgo de isquemia. Encontrar el punto medio es un arte guiado por monitorización hemodinámica (invasiva, idealmente), evaluación clínica continua y conocimiento profundo de la farmacología de estos agentes.⁵⁴

Sección 5. Perspectivas futuras: hacia la personalización hemodinámica

El manejo vasoactivo del shock séptico se está moviendo hacia la personalización de la terapia, alineado con la tendencia de medicina de precisión en UCI. Varios ejes de investigación apuntan a ajustar el tipo, dosis y objetivos de vasopresores según las características dinámicas de cada paciente:
 ⇒ Fenotipos de shock séptico: No todos los shock sépticos son iguales. Estudios recientes usando análisis de conglomerados (cluster analysis) han identificado subfenotipos en sepsis: por ejemplo, un fenotipo “hiperinflamatorio” vs “hipoinflamatorio”, o “vasopléjico puro” vs “cardiodepresivo” vs “mixto”.55 Es plausible que un paciente con fenotipo predominantemente vasopléjico se beneficie de estrategias orientadas a vasoconstricción (vasopresina temprana, meta de PAM más alta), mientras que uno con fenotipo cardiodepresivo requiera más soporte inotrópico e incluso tolerar PAM más bajas para evitar sobrecarga al miocardio. Estudios como “SEPSIS-3” y subanálisis de grandes ensayos (Vasopressin, Corticoesteroides, etc.) sugieren que ciertos subgrupos responden mejor a algunos tratamientos.^13,55El futuro podría deparar guías de tratamiento diferenciadas según fenotipo – por ejemplo, si un biomarcador X sugiere déficit de vasopresina endógena, iniciar vasopresina rápidamente; si perfil Y indica alto tono simpático, tal vez probar β-bloqueo controlado (como se ha experimentado con esmolol para frenar taquicardia en sepsis, mejorando llenado diastólico y potencialmente resultados).^56,57
 ⇒ Biomarcadores y monitoreo avanzado: Se investiga el uso de marcadores plasmáticos como actividad de renina para guiar terapia. Por ejemplo, un estudio encontró que pacientes con renina muy elevada tenían mortalidad menor cuando recibieron angiotensina II (hipotetizando que su eje R-A-A estaba activado pero insuficiente). Así, medir renina podría identificar quién responderá a Ang-II.58 Otro biomarcador estudiado es la copeptina (fragmento de pro-vasopresina): niveles bajos podrían señalar deficiencia de vasopresina, indicando mayor beneficio al añadir vasopresina.59 Del lado tecnológico, la integración de monitoreo hemodinámico mínimo invasivo (análisis de pulso arterial, ecografía Doppler transcutánea) con algoritmos inteligentes podría ajustar vasopresores en tiempo real para optimizar DO₂/VO₂. Además, parámetros bedside como el tiempo de llenado capilar y la saturación venosa central o tissular están resurgiendo como guías adicionales para perfusión, complementando a la PAM. Un enfoque multimodal que combine PAM, lactato, SvO₂, pH periférico, puede definir mejor objetivos personalizados que simplemente “65 mmHg para todos”.^60,61
 ⇒ Farmacogenómica: Las diferencias genéticas pueden influir en la respuesta a vasopresores. Polimorfismos en el receptor β₁ adrenérgico (ADRB1) o en la enzima catecol-O-metiltransferasa, por ejemplo, podrían hacer que dos pacientes respondan de manera distinta a la misma dosis de noradrenalina o dopamina.62 Aunque esta área está en pañales, en el futuro podría haber tests rápidos para genotipificar receptores adrenérgicos o de angiotensina en un paciente séptico y elegir la combinación de fármacos más acorde a su perfil. Igualmente, variaciones en el gen del receptor V1 de vasopresina podrían predecir riesgo de isquemia digital con este fármaco y guiar su uso.⁶³
 ⇒ Nuevos fármacos y estrategias combinadas: Se siguen explorando agentes no catecolamínicos. Por ejemplo, selepressina, un agonista selectivo V1A (vasopresina sintética específica), prometía dar vasoconstricción sin efecto V2 (evitando retención de agua); aunque en el estudio SEPSIS-ACT no logró mejorar resultados clínicos y su desarrollo se detuvo.64 También se investiga el bloqueo β controlado en sepsis: ensayos pequeños con esmolol (β-bloqueador ultra corto) en pacientes sépticos taquicárdicos mostraron mejoría en función cardíaca y mortalidad, probablemente al reducir el efecto deletéreo de la estimulación simpática sostenida (taquicardia extrema reduce tiempo de llenado coronario, precipita disfunción diastólica). Esto parece contraintuitivo – dar un β-bloqueador a un paciente en shock – pero en un subgrupo hiperdinámico podría estabilizar la hemodinámica. Grandes ensayos (esmolol en sepsis) están en curso para aclarar esta interrogante.^65–67
 ⇒ Metas individualizadas de PAM: Un ensayo clínico multicéntrico realizado en 29 hospitales de Japón evaluó si mantener una PAM alta (80–85 mmHg) mejoraba los desenlaces en pacientes mayores de 65 años con shock séptico. Dada la alta prevalencia de hipertensión crónica en esta población (66,9%), los pacientes fueron aleatorizados a un grupo de PAM alta o estándar (65–70 mmHg). El estudio se interrumpió de forma anticipada al evidenciarse un mayor riesgo de mortalidad en el grupo de PAM alta: el 39,3 % murió a los 90 días frente al 28,6 % en el grupo control. Tampoco se observaron beneficios clínicos ni en subgrupos con hipertensión previa, y los días libres de terapia renal sustitutiva fueron menores en el grupo de PAM alta. En conclusión, mantener una PAM elevada en adultos mayores con shock séptico aumentó significativamente la mortalidad, sin aportar ventajas clínicas.⁶⁸
Las próximas décadas podrían ver una evolución del “one-size fits all” (todos 65 mmHg con noradrenalina) hacia un tratamiento más matizado: usando combinaciones de vasopresores adaptadas al perfil hemodinámico del enfermo, guiados por biomarcadores y monitoreo inteligente, con el fin de minimizar efectos adversos y maximizar beneficios en cada individuo.

Sección 6. Recomendaciones clínicas prácticas: la coreografía del shock séptico

El manejo con vasopresores en la sepsis no es una receta, sino una danza hemodinámica. Saber cuándo iniciar, cómo combinar y hasta cuándo sostener cada fármaco marca la diferencia entre revertir el shock o perpetuarlo. La evidencia reciente ofrece un marco claro, pero el arte clínico reside en el tiempo, la secuencia y la sutileza.
1. Actúe sin titubeos
Cada minuto de hipotensión cuesta vidas. Si tras la reanimación inicial con fluidos (≈30 ml/kg) la PAM sigue por debajo de 65 mmHg, comience noradrenalina de inmediato, incluso por vía periférica si el acceso central no está disponible. No espere el catéter, espere la perfusión. Cada hora de retraso incrementa la mortalidad.
2. Noradrenalina: el pilar hemodinámico
Adminístrela como primera línea, titulando hacia una PAM objetivo de 65 mmHg, o el mínimo que asegure conciencia, diuresis (>0,5 ml/kg/h) y descenso del lactato. Si la dosis supera 0,3–0,5 µg/kg/min sin alcanzar el objetivo, no insista: el shock ya es catecolamino-resistente.
3. Vasopresina: el segundo resorte
Añádala a 0,03 U/min como adyuvante cuando la noradrenalina se aproxima a dosis altas. No la titule; respétela en su rango fisiológico. Espere una ligera elevación de la PAM y la posibilidad de reducir la noradrenalina. Su uso temprano puede estabilizar sin sumar más taquiarritmia, pero vigile los dedos: la piel es el primer monitor de isquemia.
4. Cuando la presión no es el problema: busque el gasto
Si la PAM es aceptable pero la perfusión sigue pobre (lactato alto, extremidades frías, pulso débil), sospeche bajo gasto cardíaco. Evalúe con ecocardiografía o clínica, e inicie dobutamina (2–20 µg/kg/min). Recuerde: mejora el flujo, pero puede bajar la presión; ajuste la noradrenalina en consecuencia.
5. El tercer escalón: adrenalina
Cuando ni noradrenalina + vasopresina + inotrópico logran objetivo, introduzca adrenalina (0,05–0,1 µg/kg/min). Ideal si hay bradicardia o shock profundo. Subirá lactato y frecuencia, pero recuerde: lactato alto con adrenalina no siempre significa hipoxia, sino efecto farmacológico.
6. Las piezas menores: dopamina, angiotensina II, azul de metileno e hidroxicobalamina
Dopamina solo si hay bradicardia extrema y bajo riesgo arrítmico. Angiotensina II es el último recurso del shock refractario, reservada para UCI con experiencia y bajo protocolo. Azul de metileno e hidroxicobalamina pueden considerarse en vasoplejía refractaria: ambos bloquean la vía del óxido nítrico, ayudando a restaurar el tono vascular cuando las catecolaminas ya no funcionan.
7. Ajuste fino de la PAM
El número 65 mmHg es solo un punto de partida, no un dogma. En jóvenes con hipoperfusión persistente, subir a 70–75 mmHg puede ser razonable. En mayores frágiles, tolerar 60–65 mmHg es seguro y puede evitar isquemia periférica o sobreuso de vasopresores. Individualice metas: perfundir sin asfixiar la microcirculación.
8. Corticoides: aliados silenciosos
Si el shock persiste pese a vasopresores ≥0,25 µg/kg/min, administre hidrocortisona 200 mg/día (50 mg c/6h). No reemplazan a los vasopresores, los potencian, restaurando sensibilidad vascular y acelerando el destete.
9. Trate la causa, no solo la consecuencia
Ningún vasopresor vence a una fuente séptica no controlada. Asegure antibióticos precoces, drenaje o cirugía si es necesario, y soporte de órganos. Optimice la volemia, ni seco ni ahogado, usando pruebas de respuesta a volumen.
10. Weaning inteligente: bajar sin caer
Reduzca gradualmente: primero adrenalina, luego noradrenalina, y vasopresina al final. Su retiro precoz puede precipitar colapso. Vigile PAM y lactato durante cada descenso. El objetivo no es dejar de perfundir, sino enseñar al sistema a sostenerse por sí mismo.
Cada paciente séptico es una partitura única. El intensivista no sigue notas fijas: las interpreta, midiendo cada acorde entre presión, flujo y tiempo.

La Tabla 2 resume la secuencia práctica de decisiones terapéuticas en el manejo vasoactivo del shock séptico, basada en la evidencia más reciente y la fisiología aplicada.

Tabla 2: Recomendaciones prácticas de manejo secuencial del shock séptico (“coreografía vasoactiva”)

Paso terapéutico	Acción clínica recomendada	Justificación fisiológica / evidencia	Consideraciones clave
1. Inicio rápido	Iniciar noradrenalina si PAM <65 mmHg tras fluidos. Puede empezar periféricamente.	Cada hora de retraso ↑ mortalidad. Inicio precoz mejora supervivencia.	Uso periférico seguro hasta 72 h (complicaciones <1%).
2. Escalamiento racional	Titular NE a 0,3–0,5 µg/kg/min; si no alcanza meta, añadir vasopresina.	Vasopresina restaura tono no adrenérgico y “ahorra” NE.	Dosis fija 0,03 U/min; evitar >0,04 U/min por riesgo isquémico.
3. Identificar bajo gasto	Si PAM adecuada pero perfusión pobre, añadir dobutamina (2–20 µg/kg/min).	Disfunción miocárdica séptica reversible. Mejora DO₂ y lactato.	Evitar si hipovolemia o arritmia; puede requerir ↑ NE.
4. Shock resistente a catecolaminas	Añadir adrenalina si NE+vasopresina insuficientes.	↑ PAM + ↑ GC combinados.	Interpretar lactato con cautela (efecto β₂).
5. Alternativas y rescate	Considerar Ang-II, azul de metileno o hidroxicobalamina.	En shock vasopléjico refractario: estos agentes actúan bloqueando la vía del óxido nítrico o estimulando vías vasoconstrictoras no adrenérgicas, restaurando tono vascular.	Azul de metileno inhibe GMPc y mejora respuesta a catecolaminas; hidroxicobalamina neutraliza NO y presenta mejor perfil de seguridad; Ang-II útil si renina alta. Monitorear isquemia, trombosis y respuesta renal.
6. Corticoides	Hidrocortisona 200 mg/día si NE ≥0,25 µg/kg/min.	Restaura sensibilidad vascular y acorta tiempo de shock.	Iniciar tras 24 h de shock refractario o antes si PAM inestable.
7. Destete progresivo	Reducir adrenalina → NE → vasopresina.	Restaura sensibilidad vascular y acorta tiempo de shock.	Iniciar tras 24 h de shock refractario o antes si PAM inestable.
8. Individualizar PAM	Meta general: 65 mmHg; ajustar 60–75 según edad, comorbilidad y perfusión.	PAM alta (80–85) aumenta mortalidad en ≥65 años (ensayo japonés, 2025).	Perfundir sin comprometer microcirculación.

PAM = presión arterial media; NE = noradrenalina; U/min = unidades por minuto; µg/kg/min = microgramos por kilogramo por minuto; GC = gasto cardíaco; DO₂ = entrega de oxígeno; NO = óxido nítrico; GMPc = guanosín monofosfato cíclico; Ang-II = angiotensina II; UCI = unidad de cuidados intensivos.

El manejo vasoactivo del shock séptico ha evolucionado de protocolos rígidos a un enfoque dinámico, fisiopatológicamente guiado. La noradrenalina sigue siendo el ancla terapéutica; vasopresina y adrenalina, aliados estratégicos; y angiotensina II y azul de metileno, promesas para casos refractarios. El arte del intensivista moderno consiste en equilibrar presión y perfusión, ciencia y prudencia.
“En el shock séptico, no se trata de subir la presión, sino de restaurar la vida que late detrás de ella.”

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Dr. Esteban Ochoa

Intensivista