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Corticosteroides en Sepsis: Un Informe Definitivo sobre Evidencia, Controversia y Aplicación Clínica

Autor : Dr. Juan Pablo Rojas.

Sección 1: Resumen Ejecutivo para la Comunicación Clínica

Este informe sintetiza la evidencia actual sobre el uso de corticosteroides en el tratamiento de la sepsis, con un enfoque en la aplicación clínica y la comunicación efectiva. Los puntos clave se resumen a continuación para facilitar su rápida asimilación y adaptación a plataformas de comunicación.
● Mensaje Clave 1: El Beneficio. En pacientes adultos con shock séptico, las guías actuales recomiendan el uso de corticosteroides a dosis bajas (p. ej., hidrocortisona 200 mg/día). Este tratamiento probablemente reduce la mortalidad a corto plazo, acelera de manera definitiva la reversión del shock (disminuyendo la necesidad de vasopresores) y reduce la disfunción orgánica. El beneficio es más pronunciado en pacientes cuya sepsis se origina por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave o se complica con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
● Mensaje Clave 2: El Daño. Los efectos secundarios primarios y bien establecidos son la hiperglucemia y la hipernatremia transitorias, que generalmente son manejables en un entorno de cuidados intensivos. Contrariamente a creencias arraigadas, la evidencia a gran escala reciente no muestra un aumento en el riesgo de sobreinfección o hemorragia gastrointestinal. La debilidad neuromuscular es una preocupación potencial a largo plazo.
● Mensaje Clave 3: La Controversia. Aunque las guías respaldan su uso, existe un importante debate clínico debido a los resultados contradictorios de dos grandes ensayos (ADRENAL y APROCCHSS). Este debate sugiere que el beneficio puede ser mayor en los pacientes más graves tratados de forma temprana. El valor añadido de la fludrocortisona (un mineralocorticoide) sigue siendo un punto clave de discusión.
● Mensaje Clave 4: Las Incertidumbres. Persisten preguntas importantes sobre los resultados a largo plazo (supervivencia más allá de los 90 días, función cognitiva), el uso en niños y el régimen farmacológico óptimo.

Sección 2: La Base Biológica para el Uso de Corticosteroides en Sepsis

2.1 La Cascada Inflamatoria en la Sepsis
La sepsis se define como una respuesta desregulada del huésped a la infección, caracterizada por una fase hiperinflamatoria inicial (tormenta de citoquinas) seguida de un período de inmunosupresión. Esta patología dual proporciona la base fundamental para el uso de corticosteroides, que poseen propiedades tanto antiinflamatorias como inmunomoduladoras. Al modular esta respuesta descontrolada, los corticosteroides buscan restaurar la homeostasis y
mitigar el daño orgánico secundario.
2.2 Efectos Genómicos y No Genómicos de los Corticosteroides
Los corticosteroides ejercen sus efectos a través de mecanismos complejos que alteran la función celular a múltiples niveles.
● Efectos Genómicos: El mecanismo de acción clásico implica la unión de los corticosteroides a los receptores de glucocorticoides (RG) citoplasmáticos. Este complejo se trasloca al núcleo celular, donde suprime la expresión de genes proinflamatorios (p. ej., mediante la inhibición del factor nuclear kappa B o NF-κB) y aumenta la de genes antiinflamatorios. Este proceso modula toda la cascada inflamatoria, desde la activación de macrófagos y la liberación de citoquinas hasta la eventual reparación de los tejidos.
● Efectos No Genómicos: Además de sus efectos genómicos, que requieren tiempo para la transcripción génica, los corticosteroides ejercen efectos rápidos y no transcripcionales. Estos están mediados por interacciones con las vías metabólicas mitocondriales, como la regulación de la piruvato deshidrogenasa, que son cruciales para la respuesta inmune inmediata del organismo.
2.3 Restauración del Tono Vascular y Estabilidad Hemodinámica
Una de las manifestaciones clínicas más críticas del shock séptico es la vasodilatación y la hipotensión refractaria. Los corticosteroides revierten el shock al mejorar el tono vasomotor, principalmente al potenciar los efectos de las catecolaminas (como la norepinefrina) en los vasos sanguíneos. Este efecto sinérgico aumenta la sensibilidad de los receptores adrenérgicos, lo que permite reducir las dosis de vasopresores necesarias para mantener una presión arterial adecuada y, por lo tanto, acelera la reversión del shock.
2.4 Insuficiencia Corticoidea Relacionada con la Enfermedad Crítica (CIRCI): Un Paradigma Cuestionado
● Definición y Fisiopatología: El término CIRCI describe un estado en el que los niveles de cortisol del cuerpo son insuficientes para la inmensa carga de estrés de una enfermedad crítica. Esto no se debe necesariamente a un fallo estructural de las glándulas suprarrenales, sino a una disfunción del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPS), un metabolismo alterado del cortisol y una resistencia de los tejidos a los glucocorticoides.
● Controversia Diagnóstica: El diagnóstico de CIRCI es muy controvertido. Las pruebas tradicionales, como los niveles de cortisol aleatorios o las pruebas de estimulación con ACTH, son poco fiables en pacientes críticos. Esto se debe a que las proteínas transportadoras de cortisol están alteradas y los ritmos circadianos de secreción se pierden, lo que hace que la interpretación de los niveles de cortisol sea extremadamente difícil.
● Del "Reemplazo" a la Terapia "Farmacológica": La justificación inicial para el uso de esteroides se basaba en la idea de "reemplazar" una hormona deficiente en pacientes con una supuesta "insuficiencia suprarrenal relativa". Sin embargo, la incapacidad para diagnosticar de forma fiable este estado y la observación de que los beneficios clínicos ocurren independientemente de la respuesta suprarrenal del paciente han provocado un cambio fundamental en la comprensión de su papel. El paradigma actual considera que los corticosteroides no se utilizan simplemente como un reemplazo hormonal, sino como un agente farmacológico con potentes efectos antiinflamatorios y vasopresores-ahorradores. Este cambio conceptual es crucial, ya que explica por qué las guías clínicas modernas recomiendan su uso basándose en la gravedad del shock (es decir, la necesidad de vasopresores), en lugar de los resultados de una prueba de estimulación con corticotropina.

Sección 3: Una Evaluación Crítica de la Evidencia Clínica de Referencia

3.1 La Fundación: Primeros Ensayos y Evolución de las Estrategias de Dosificación
La historia del uso de corticosteroides en sepsis está marcada por un cambio drástico en la dosificación. Los primeros ensayos utilizaron dosis muy altas de esteroides, lo que resultó en un aumento de la mortalidad y los efectos adversos. Esto llevó a abandonar su uso durante años. La era moderna de la terapia con corticosteroides se basa en el concepto de "dosis bajas y curso prolongado" (p. ej., 200-300 mg de hidrocortisona o equivalente al día durante varios días), que constituye la base de toda la evidencia positiva actual.
3.2 El Gran Debate: Reconciliando los Ensayos ADRENAL y APROCCHSS
La controversia clínica actual se centra en los resultados aparentemente contradictorios de dos ensayos aleatorizados a gran escala.
● Ensayo ADRENAL: Siendo el ensayo más grande hasta la fecha (n=3658), no encontró diferencias significativas en el resultado primario de mortalidad a los 90 días (27.9% en el grupo de hidrocortisona frente a 28.8% en el grupo placebo). Sin embargo, confirmó beneficios importantes en los resultados secundarios: una reversión más rápida del
shock (mediana de 3 vs. 4 días), una estancia más corta en la UCI y menos tiempo en ventilación mecánica. El régimen consistió en una infusión continua de 200 mg de hidrocortisona al día.
● Ensayo APROCCHSS: Este ensayo (n=1241) encontró una reducción significativa en la mortalidad a los 90 días (43.0% en el grupo de esteroides frente a 49.1% en el grupo placebo). También mostró una reversión más rápida del shock y más días libres de fallo orgánico. El régimen fue hidrocortisona en bolos (50 mg cada 6 horas) más fludrocortisona oral (50 mcg al día).
● El Fenotipo del Paciente como Clave de la Discrepancia: Una conclusión superficial podría atribuir la diferencia en los resultados de mortalidad a la adición de fludrocortisona en el APROCCHSS. Sin embargo, un análisis más profundo revela una diferencia crucial en las poblaciones de pacientes. El APROCCHSS reclutó a una cohorte de pacientes más gravemente enfermos; sus criterios de inclusión requerían soporte vasopresor durante al menos 6 horas, y la dosis media de norepinefrina fue sustancialmente mayor que en el ADRENAL. El ADRENAL, por su parte, incluyó a una población más amplia, algunos en una fase más temprana de su shock. Fisiopatológicamente, los corticosteroides combaten la respuesta hiperinflamatoria. Esta respuesta es más pronunciada y está más establecida en pacientes con shock grave y refractario. Por lo tanto, el APROCCHSS probablemente demostró un beneficio en la mortalidad porque seleccionó específicamente el fenotipo de paciente con mayor probabilidad de beneficiarse: aquellos con un shock séptico grave y establecido, donde la carga inflamatoria es máxima. Los criterios de inclusión más amplios del ADRENAL pueden haber diluido este efecto al incluir a pacientes menos graves que se habrían recuperado de todos modos, enmascarando el beneficio en el subgrupo más grave. Esto sugiere que la pregunta clave no es solo si usar esteroides, sino en quiénes. Cuanto más grave es el paciente (mayor necesidad de vasopresores, mayor puntuación SOFA), mayor es el beneficio potencial.
3.3 El Papel de los Mineralocorticoides: ¿Es Esencial la Fludrocortisona?
● Mecanismo: La fludrocortisona proporciona una potente actividad mineralocorticoide, que es crucial para la retención de sodio y el mantenimiento del tono vascular. Durante la sepsis, los receptores de mineralocorticoides vasculares pueden ser regulados a la baja por la inflamación (p. ej., TNF-α), lo que deteriora la capacidad del cuerpo para mantener la presión arterial. La aldosterona (el mineralocorticoide natural del cuerpo) y la fludrocortisona pueden restaurar esta función.
● Evidencia Clínica: El ensayo APROCCHSS, que mostró un beneficio en la mortalidad, utilizó fludrocortisona. Además, un gran estudio retrospectivo y un metaanálisis en red bayesiano también sugirieron que la combinación de hidrocortisona y fludrocortisona era superior a la hidrocortisona sola. Esto proporciona una fuerte evidencia, aunque no definitiva a nivel de ensayo aleatorizado, para su inclusión. La controversia persiste porque la hidrocortisona posee cierta actividad mineralocorticoide intrínseca, y sigue siendo objeto de debate si la adición de fludrocortisona es crítica para el resultado.
3.4 Un Panorama Más Claro en la Sepsis Pulmonar: Los Ensayos CAPE COD y RECOVERY
● Ensayo CAPE COD: Este ensayo estudió específicamente a pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave. Encontró una reducción significativa en la mortalidad a los 28 días con hidrocortisona (6.2% vs. 11.9% con placebo). Esto proporciona una fuerte evidencia para el uso de corticosteroides cuando la sepsis se origina en una neumonía grave.
● Ensayo RECOVERY: Aunque se centró en la COVID-19, este ensayo masivo demostró un claro beneficio en la mortalidad con dexametasona en pacientes que requerían oxígeno o ventilación mecánica. Estableció un precedente sólido para el uso de
esteroides en la neumonitis viral grave que conduce a SDRA y sepsis.
● El Pulmón como Órgano Únicamente Receptivo a los Esteroides en la Sepsis: El beneficio en la mortalidad de los esteroides parece ser más consistente y pronunciado en los ensayos centrados en la neumonía grave (CAPE COD) y el SDRA (un subgrupo en muchos metaanálisis ). Fisiopatológicamente, la neumonía y el SDRA se caracterizan por una inflamación pulmonar intensa y localizada. Dado que los corticosteroides son potentes antiinflamatorios, es plausible que cuando la fuente principal de la inflamación sistémica es el propio pulmón, los corticosteroides sean particularmente eficaces para controlar este "incendio" local antes de que se propague por todo el sistema. Esto proporciona una sólida justificación para priorizar el uso de esteroides en pacientes con shock séptico secundario a NAC grave o SDRA, como respaldan las guías de 2024.
3.5 Sintetizando la Evidencia: Perspectivas de Metaanálisis Recientes
La actualización de la revisión Cochrane de 2025 y otros metaanálisis recientes confirman una probable reducción de la mortalidad a corto plazo, un aumento definitivo de la reversión del shock y una disminución de la disfunción orgánica. Estos análisis a gran escala son cruciales, ya que suavizan las variaciones de los ensayos individuales y proporcionan la base para las recomendaciones de las guías actuales.

Ensayo	Publicación	Población	N	Intervención	Control	Resultado Primario	Resultado	Resultados Secundarios Clave
ADRENAL	NEJM 2018	Shock Séptico	3658	Hidrocortisona 200 mg/día (infusión continua)	Placebo	Mortalidad a 90 días	27.9% vs. 28.8% (p=0.50)	Reversión del shock más rápida (3 vs. 4 días), menos días en UCI y VM
APROCCHSS	NEJM 2018	Shock Séptico	1241	Hidrocortisona 200 mg/día (bolos) + Fludrocortisona 50 mcg/día	Placebo	Mortalidad a 90 días	43.0% vs. 49.1% (p=0.03)	Más días libres de vasopresores y de fallo orgánico
CAPECOD	NEJM 2023	NAC Grave	795	Hidrocortisona 200 mg/día (infusión continua)	Placebo	Mortalidad a 28 días	6.2% vs. 11.9% (p=0.006)	Menor riesgo de intubación y de shock con vasopresores
RECOVERY	NEJM 2021	COVID-19 Hospitalizado	6425	Dexametasona 6 mg/día	Cuidado habitual	Mortalidad a 28 días	22.9% vs. 25.7% (RR 0.83)	Beneficio significativo en pacientes con VM u oxígeno; posible daño sin soporte respiratorio

VM: Ventilación Mecánica; NAC: Neumonía Adquirida en la Comunidad.

Sección 4: Equilibrio entre Beneficio y Daño: El Perfil de Seguridad de los Corticosteroides en Sepsis

4.1 Alteraciones Metabólicas: Hiperglucemia e Hipernatremia
Estos son los eventos adversos más consistentemente reportados. La evidencia muestra que los corticosteroides probablemente aumentan el riesgo de ambos. Aunque son comunes, generalmente se consideran manejables en un entorno de UCI con infusiones de insulina y un manejo cuidadoso de los fluidos.
4.2 El Riesgo de Sobreinfección: Deconstruyendo la Evidencia
Un temor de larga data ha sido que los esteroides, al suprimir el sistema inmunitario, aumentarían el riesgo de nuevas infecciones. Sin embargo, la evidencia a gran escala del ensayo ADRENAL y metaanálisis recientes no muestra un aumento significativo en la bacteriemia o fungemia de nueva aparición. Este es un hallazgo que cambia la práctica clínica y alivia una de las principales preocupaciones asociadas con su uso.
4.3 Debilidad Neuromuscular: Una Preocupación Significativa a Largo Plazo
La miopatía inducida por corticosteroides es una complicación conocida, particularmente con el uso prolongado. Los metaanálisis sugieren que los corticosteroides pueden aumentar el riesgo de debilidad adquirida en la UCI. Esta es una consideración crítica para la recuperación a largo plazo y la calidad de vida del paciente, ya que puede prolongar la dependencia del ventilador y retrasar la rehabilitación.
4.4 Otros Posibles Eventos Adversos
La evidencia sobre otros daños como hemorragia gastrointestinal, accidente cerebrovascular o eventos neuropsiquiátricos es de muy baja certeza. La mayoría de los grandes ensayos no han mostrado diferencias significativas en estas complicaciones, lo que sugiere que, si existe un riesgo, es probablemente pequeño

Sección 5: Navegando por las «Sombras»: Preguntas sin Respuesta y Direcciones Futuras

5.1 Poblaciones Especiales: El Dilema Pediátrico
Existe una falta significativa de datos sólidos sobre el uso de corticosteroides en niños con sepsis. La evidencia disponible es de calidad baja a muy baja, y las guías actuales no emiten una recomendación firme, destacando esto como una brecha de evidencia importante.
5.2 Más Allá de los 90 Días: Resultados Cognitivos y Funcionales a Largo Plazo
La gran mayoría de los ensayos clínicos finalizan el seguimiento de los pacientes a los 28 o 90 días. Los efectos a largo plazo sobre la supervivencia, el deterioro cognitivo (una secuela conocida de la sepsis), el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y la calidad de vida en general son en gran medida desconocidos. Esta es una "sombra" crítica identificada en la literatura, ya que la supervivencia por sí sola no es el único resultado importante para los pacientes.
5.3 La Búsqueda de la Personalización: Biomarcadores y Endotipos de Sepsis
● El Problema: La sepsis no es una enfermedad única, sino un síndrome heterogéneo con diversas presentaciones y respuestas al tratamiento. Un enfoque único para todos está destinado a fracasar en algunos pacientes.
● La Solución: La investigación futura tiene como objetivo identificar biomarcadores (p. ej., marcadores inflamatorios, firmas genéticas) que puedan predecir qué pacientes responderán mejor a los corticosteroides. Esto implica la identificación de "endotipos" de sepsis (p. ej., fenotipos hiperinflamatorios frente a inmunosuprimidos) y la adaptación de la terapia en consecuencia. Esta es la frontera de la investigación en sepsis y representa el avance hacia una medicina de precisión.
5.4 Optimización de la Terapia: Dosis, Momento y Administración
● Dosis: Los metaanálisis de dosis-respuesta sugieren una dosis óptima de alrededor de 260 mg/día de hidrocortisona o su equivalente, sin un beneficio claro por encima de este nivel.
● Administración: El debate entre la infusión continua (utilizada en ADRENAL) y los bolos intermitentes (utilizados en APROCCHSS) está en curso. Los metaanálisis no han mostrado una diferencia significativa en la mortalidad entre los dos métodos, aunque algunos resultados secundarios pueden variar.
● Momento: Como sugiere la comparación entre ADRENAL y APROCCHSS, una administración más temprana en el curso del shock establecido puede ser más beneficiosa.

Sección 6: De la Evidencia a la Práctica Clínica: Síntesis y Recomendaciones

6.1 Traducción de las Recomendaciones de las Guías a la Práctica Clínica
Las guías más recientes, incluyendo la Campaña Sobrevivir a la Sepsis de 2021 y la Actualización Focalizada de 2024, recomiendan condicionalmente el uso de corticosteroides intravenosos para adultos con shock séptico que requieren vasopresores de forma continua. También emiten una recomendación fuerte para su uso en pacientes con NAC grave.
6.2 Un Marco Práctico para la Selección de Pacientes
● A Quién Tratar: Pacientes adultos con shock séptico que requieren soporte vasopresor para mantener una PAM \geq 65 mmHg. La evidencia es más sólida para pacientes con mayores necesidades de vasopresores y aquellos con NAC grave o SDRA
concomitantes.
● A Quién Evitar: Pacientes con sepsis sin shock. Deben evitarse los regímenes de dosis altas y corta duración. Se justifica la precaución en la sepsis viral que no sea COVID-19 grave.
6.3 Puntos Clave para la Comunicación Clínica y Adaptación a Redes
Sociales
● Enmarcar el Mensaje: El enfoque debe estar en el "beneficio neto". Es importante reconocer la controversia, pero enfatizar que las guías actuales, basadas en la totalidad de la evidencia, respaldan su uso en situaciones específicas.
● Visuales: Se recomienda utilizar el marco de "Certezas vs. Sombras" de la Figura 1 del artículo de revisión como una metáfora visual potente para publicaciones en redes sociales.
● Ideas de Contenido:
○ Publicación 1 (Derribando Mitos):"Esteroides en Sepsis: ¿Causan más infecciones? La evidencia más reciente dice
que NO."
○ Publicación 2 (El Resumen): "Para pacientes en shock séptico, las guías recomiendan esteroides a dosis bajas. He
aquí por qué: Ayudan a revertir el shock más rápido y pueden mejorar la
supervivencia."
○ Publicación 3 (Análisis Profundo): "¿Por qué dos grandes ensayos sobre esteroides tuvieron resultados diferentes?
Podría tratarse de tratar primero a los pacientes más graves."
○ Publicación 4 (Preguntas y Respuestas): "¿Cuáles son los efectos secundarios de los esteroides en la UCI?
Desglosamos los riesgos reales frente a los mitos."

Tabla 2: Corticosteroides en Sepsis: Un Resumen de Beneficios, Daños e Incertidumbres

Certezas (Beneficios)	Certezas (Daños)	Sombras (Incertidumbres)
Probablemente reduce la mortalidad a 28 días	Probablemente aumenta la hiperglucemia	Supervivencia a largo plazo (>90 días)
Aumenta la reversión del shock al día 7	Probablemente aumenta la hipernatremia	Función cognitiva a largo plazo/TEPT
Reduce la disfunción orgánica (puntuación SOFA)	Puede aumentar la debilidad neuromuscular	Efectos en niños
Reduce la estancia en UCI y hospitalaria	Probablemente sin efecto en sobreinfecciones o hemorragia GI	Beneficio en sepsis viral no COVID
Reduce la dependencia de vasopresores		Valor añadido de la fludrocortisona

Fuentes citadas

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